Нет времени на уход за собакой

Оглавление

Эндодонтия - раздел стоматологии, изучающий строение и функцию эндодонта, методику и технику манипуляций в полости зуба при травме, патологических изменениях в пульпе, периодонте и по другим различным показаниям.

Эндодонт - комплекс тканей, включающий пульпу и дентин, которые связаны между собой морфологически и функционально. Пульпа и дентин имеют связь через отростки одонтобластов, которые заполняют дентинные канальцы (рис. 9.1).

Клиницисты к эндодонту относят и пульпоапикальный комплекс, включающий в себя апикальный периодонт с цементом, кортикальную и губчатую кость, прилежащие к верхушке корня зуба.

Знание топографии полости зуба, принципов препарирования полости зуба и корневых каналов с применением современных инструментов и методик, материалов для пломбирования корневых каналов является залогом успешного эндодонтического лечения и расширяет показания для сохранения зубов.

Рис. 9.1. Схема взаимоотношения одонтобластов и дентина

Рис. 9.2. Зуб, полость зуба

Рис. 9.3. Микрофотографии верхушечных отверстий

Полость зуба (cavum dentis)

Ее коронковая часть (cavum coronale) по своему строению повторяет анатомическую форму коронки зуба, а форма корневых каналов - форму корней зубов (рис. 9.2).

Полость зуба сообщается с периодонтом через основной корневой канал и дополнительные корневые каналы. Открываются дополнительные каналы в основном в области верхушки корня, либо в средней трети корня, а также в области бифуркации (в молярах) (рис. 9.3, 9.4).

Помимо знания анатомии различных групп зубов, необходимо учитывать возрастные изменения в строении полости зуба, а также влияние патологических процессов на ее состояние.

Рис. 9.4. Верхушка зуба:

а - рентгенологическая верхушка

б - физиологическая верхушка

в - апикальная часть канала

г - цемент зуба

д - дентин зуба

е -анатомическая верхушка

Полость зуба во временных зубах детей отличается большим размером, широкими каналами и верхушечными отверстиями.

В течение жизни человека изменяется форма и размер полости вследствие пластической деятельности одонтобластов - строителей дентина. Нередко у пожилых людей коронковая часть полости зуба уменьшается в размерах, а иногда совсем исчезает. Устья каналов и сами каналы становятся суженными.

9.1. АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ПОЛОСТИ ЗУБОВ

Центральный резец верхней челюсти

Коронковая часть полости зуба образована губной, небной и двумя боковыми стенками, имеет вид сдавленной в вестибулярнонебном направлении треугольной щели. Свод полости определяется на уровне средней трети коронки зуба с тремя углублениями, направленными к режущему краю. По направлению к корню коронковая полость суживается и переходит в одиночный корневой канал. Канал центрального резца верхней челюсти широкий, на поперечном срезе - округлой формы.

Боковой резец верхней челюсти

Коронковая часть полости зуба имеет вид треугольника. Самая широкая ее часть находится в области шейки зуба. Свод полости зуба определяется по линии средней трети коронки,

имеет три углубления, направленные к режущему краю, соответственно его бугоркам. Канал сжат с боков, несколько уже, чем в центральных резцах. На поперечном срезе канал вытянут в вестибулярнонебном направлении и имеет овальную форму. Часто верхушка корня и корневого канала слегка искривлена в небном направлении. В 1 % случаев встречается дополнительный канал.

Клык верхней челюсти

Полость зуба имеет веретенообразную форму. На уровне середины коронки полость расширяется, а на уровне шейки имеет наибольший размер. Затем полость зуба без видимых границ переходит в широкий корневой канал. На поперечном срезе он имеет вид овала, вытянут в щечно-небном направлении. Часто корень и корневой канал в области верхушки имеет искривление в латеральном или небном направлении.

Центральный резец нижней челюсти

Полость зуба напоминает треугольник. Свод полости зуба располагается близко к режущему краю.

Коронковая часть полости плавно переходит в корневой канал. Поскольку корень зуба сжат в медиолатеральном направлении, полость зуба на поперечном распиле имеет овальную или щелевидную форму. Канал узкий, часто плохо проходимый.

Боковой резец нижней челюсти

Полость зуба несколько больше полости зуба центрального резца. Канал овальной формы, вытянут в вестибулярно-язычном направлении. Основное отличие от центрального резца в том, что у бокового резца канал более широкий, нередко обнаруживаются два канала - вестибулярный и язычный.

Клык нижней челюсти

Полость зуба, как и сам зуб, имеет веретенообразную форму. В своде имеется углубление соответственно режущему бугру. На уровне середины коронки полость расширяется. Наибольшего размера она достигает в области шейки зуба, плавно переходя в корневой канал. На поперечном срезе канал имеет овальную форму, сжат в медиолатеральном направлении. Нередко встречается два канала - щечный и язычный.

Правый премоляр верхней челюсти

Коронковая полость зуба сжата в переднезаднем направлении, имеет форму щели, вытянутую в щечно-небном направлении. В ней различают: свод полости зуба, дно и 4 стенки. Свод полости располагается на уровне шейки зуба, имеет два выступа, соответственно щечному и небному бугру. Щечный выступ

выражен больше. Дно полости зуба имеет седловидную форму и располагается значительно выше шейки зуба, под десной. По краям дна полости зуба располагаются устья щечного и небного каналов воронкообразной формы. Каналы труднопроходимые, однако небный канал более широкий, прямой, щечный - более узкий, изогнутый. В 2 - 6 % случаев встречается 3 канала: два щечных (передний и задний) и один небный.

Второй премоляр верхней челюсти

Коронковая полость этого зуба напоминает полость первого премоляра, сжата в переднезаднем направлении, имеет форму щели, вытянутую в щечно-небном направлении. Свод полости располагается на уровне шейки зуба. Коронковая полость без резкой границы переходит в прямой, хорошо проходимый корневой канал, устье которого располагается в центре полости. В 24 % случаев второй премоляр верхней челюсти может иметь два канала (щечный и небный), которые могут соединяться и открываться одним или двумя верхушечными отверстиями.

Первый премоляр нижней челюсти

Коронковая полость зуба овальной формы, сужена в переднезаднем направлении. В своде полости имеется два углубления, большее соответствует большему щечному бугру, меньшее - язычному. Наибольший размер полости наблюдается ниже шейки зуба. Постепенно сужаясь, полость зуба переходит в один проходи-

мый канал. Возможно наличие двух каналов (щечного и язычного), которые могут соединяться и открываться одним или двумя верхушечными отверстиями.

Второй премоляр нижней челюсти

Коронковая полость зуба округлой формы. В своде полости имеется два равномерных углубления, соответственно щечному и язычному бугру. Постепенно сужаясь, полость коронки зуба переходит в один хорошо проходимый канал.

Первый моляр верхней челюсти

В коронковой части полости зуба, повторяющей форму коронки, различают: свод, дно полости и 4 стенки (щечную, небную, переднюю и заднюю). На поперечном срезе полость зуба имеет форму ромба. Свод полости располагается на границе верхней и средней трети коронки зуба, имеет углубления, соответственно жевательным буграм. Большее углубление соответствует большему переднему щечному бугру. Дно полости зуба слегка выпукло и располагается на уровне шейки зуба или несколько выше ее, под десной. На дне полости зуба имеется три устья корневых каналов: переднего щечного, заднего щечного и небного, которые при соединении образуют треуголь-

ник. Основание последнего образовано линией, соединяющей устья щечных каналов, а вершина - небного. Самый длинный, небный канал, как правило, прямой, хорошо проходимый, овальной формы.

Щечные каналы узкие, искривленные, обычно трудны для инструментальной обработки. Нередко в переднем щечном корне имеется четвертый канал. Как правило, он имеет узкое устье, трудно доступен для инструментальной обработки. В ряде случаев он изолирован, а иногда в области верхушки зуба сливается с основным каналом и заканчивается одним апикальным отверстием.

Второй моляр верхней челюсти.

Различают 4 варианта строения полости зуба, соответственно четырем вариантам анатомической формы его коронки. Наиболее часто встречаются первый и четвертый вариант строения полости зуба.

Первый вариант: строение полости повторяет форму полости первого моляра верхней челюсти.

Второй и третий варианты встречаются более редко. Полость зубов в этих вариантах имеет форму ромба, вытянутую в переднезаднем направлении.

Устья каналов сближаются и расположены почти на одной прямой линии. Свод полости зуба во втором варианте имеет 4 углубления соответственно четырем буграм. Переднее щечное углубление более выражено. Свод полости в третьем варианте имеет 3 углубления, соответственно трем буграм, переднее щечное углубление также наиболее выражено. Четвертый вариант строения полости зуба имеет треугольную форму, соответственно трехбугорковой форме жевательной поверхности. Свод полости проецируется на уровне шейки зуба и имеет три углубления, соответствующие буграм. Переднее щечное углубление более выражено. Дно полости зуба второго моляра верхней челюсти располагается выше уровня шейки зуба. Корневых канала три: два щечных (передний и задний), один небный. Небный канал широкий, хорошо проходим, щечные - узкие, искривлены, часто имеют боковые ответвления.

Третий моляр верхней челюсти

Коронковая полость зуба по строению вариабельна, как и сам зуб, часто напоминает форму полости зуба первого или второго моляра верхней челюсти с тремя каналами (два щечных и один язычный). Возможно наличие более трех корневых каналов. Нередко каналы сливаются в один канал. Из-за особенностей строения и плохого доступа третий моляр представляет особые трудности при эндодонтическом лечении.

Первый моляр нижней челюсти

Коронковая полость этого зуба имеет свод, дно и 4 стенки (щечную, язычную, переднюю и заднюю). Свод полости располагается на границе средней и нижней трети коронки зуба и имеет 5 углублений, соответственно пяти буграм жевательной поверхности. Переднее щечное углубление наиболее выражено. Дно полости зуба имеет форму прямоугольника, вытянутую в переднезаднем направлении. Располагается на уровне шейки зуба или несколько ниже и имеет выпуклую поверхность. На дне полости зуба имеется 3 устья корневых каналов. В переднем корне расположены 2 канала, в заднем - один канал. Вход в передний щечный канал располагается непосредственно под одноименным бугром. Входы в передний язычный и задний каналы расположены под продольной фиссурой, разделяющей щечные и язычные бугры. Устья каналов образуют треугольник с вершиной в устье заднего канала. Передние каналы узкие, особенно передний щечный. Задний канал - широкий, хорошо проходим. Нередко зуб имеет 4 канала, из которых 2 расположены в переднем корне, а 2 других - в заднем корне. Устья каналов в этом случае образуют четырехугольник.

Второй моляр нижней челюсти.

Полость зуба напоминает форму полости зуба первого моляра нижней челюсти. Однако свод полости имеет 4 углубления, соответственно четырем буграм на жевательной поверхности. По сравнению с первым моляром нижней челюсти полость зуба имеет меньшие размеры и расстояние между устьями корневых каналов меньше за счет сближения переднего и заднего корней.

Третий моляр нижней челюсти

Полость зуба по строению вариабельна, повторяет форму

самого зуба, часто напоминает строение полости зуба первого или второго моляров нижней челюсти. Однако количество каналов непостоянно ввиду разнообразия количества и расположения корней. Нередко корни срастаются с образованием одного канала.

Параметры зубов

(Мамедова Л.А., Олесова В.Н., 2002)

Таблица 9.1.

Верхняя челюсть

Нижняя челюсть

Топография устьев корневых каналов

Обозначения каналов:

1 - небный

2 - передний щечный

3 - задний щечный

4 - щечный

5 - передний язычный

6 - передний щечный

7 - задний

Рис. 9.5. Схема расположения устьев корневых каналов

Рис. 9.6. Топография устьев корневых каналов (красным цветом обозначена раскрытая полость зуба)

9.2. ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Помимо знания анатомии зубов, необходимым условием успешного лечения является знание эндодонтических инструментов, показаний к их использованию и усвоение навыков их применения. Эндодонтические инструменты предназначены для работы в полости зуба, в корневых каналах.

В 1958 г. все эндодонтические инструменты унифицированы и стандартизованы. На международном уровне был признан Стандарт ISO 3630, утвержденный Техническим комитетом 106 Международной организации стандартов (ISO/ТС 106). Стандарт ISO 3630 предусматривает основные параметры инструментов для обработки корневых каналов: форму, профиль, длину, размер, максимальные производственные допуски и минимальные требования к механической прочности, цветовое, цифровое кодирование и кодирование геометрическими символами для идентификации типа инструмента, международную систему нумерации для заказа инструментов.

Критериями классификации являются:

1. Назначение инструмента.

2. Способ изготовления.

3. Материалы, из которых изготовлены инструменты (состав сплава).

4. Гибкость инструмента.

5. Длина инструмента.

6. Размер и форма поперечного сечения инструмента.

7. Форма рабочей части и верхушки инструмента.

8. Конусность инструмента.

9. Способ приведения в действие (ручные и машинные). Классификация эндодонтических инструментов

По назначению:

I. Инструменты, обеспечивающие доступ к корневым каналам

Боры, эндоборы. Эндодонтические экскаваторы. Ручные эндодонтические зонды (explorers) различной формы.

II. Инструменты и аппараты для исследования или диагностики корневых каналов

Инструменты: корневая игла, римеры и файлы. Аппараты: рентгенустановки, визиографы, апекслокаторы.

III. Инструменты для удаления мягких тканей зуба Пульпоэкстрактор, корневой рашпиль.

IV. Инструменты для расширения устьев каналов

Боры типа Gates-Glidden, римеры типа Peeso (Largo), расширитель устья каналов (Orifice Opener), римеры типа Beutelrok и т.п.

V. Инструменты для механической обработки корневых каналов К-римеры, К-файлы, Н-файлы и их модификации. «К» и «Н» указывают на название фирм-изготовителей (Kerr, Hedstrom), впервые изготовивших эти виды инструментов.

VI. Наконечники, используемые для работы в корневых каналах Специальные эндодонтические наконечники, работающие в различных режимах (низкоскоростном, возвратно-поступательном на 90° по и против часовой стрелке, возвратно-поступательном с движениями вверх-вниз) и для вибрационной (звуковой и ультразвуковой) обработки корневых каналов.

VII. Инструменты, используемые при пломбировании корневых каналов Корневые иглы, каналонаполнители Lentulo (машинные или ручные), спредер, плаггер (пальцевой и ручной), гута-конденсор, нагревающий плаггер (для вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи), шприцы, штопферы для ретроградного пломбирования амальгамой при резекции верхушки корня и т.д.

VIII. Другие инструменты и аксессуары, используемые при работе с корневыми каналами

Стандартные бумажные абсорбционные штифты, эндодонтические пинцеты для удержания игл и штифтов, цепочки с кольцами и страховочные нити для фиксации инструментов за палец врача, ограничители (стопперы) для эндодонтических инструментов, диспенсеры (фиксируемые ограничители на инструментах), линейки и рулетки для измерения и установления рабочей длины инструмента, инструменты для предварительного изгиба, для промывания и аспирации корневого канала, боксы для хранения и стерилизации инструментов.

Элементы эндодонтического инструмента (типа ример и файл) (рис. 9.7):

Рис. 9.7. Элементы эндодонтического инструмента

По способу изготовления различают инструменты, изготовленные методом скручивания конусовидной проволоки (заготовку-проволоку с различным количеством граней стягивают по длине, закручивают на специальной машине); при изготовлении инструмента другим способом заготовку фрезеруют, т.е. вытачивают.

Инструменты, изготовленные методом скручивания:

K-Typ-File - имеет виток от 1/5 до 1/2 нарезки на 1 мм. Инструмент совершает возвратно-поступательные движения.

К-Reamer - имеет виток от 1/10 до 1/5 нарезки на 1 мм. Инструмент совершает вращательные движения.

F-Flex-File - имеет два угла режущих, два пассивных.

Flexofile - имеет 1,8 витков на 1 мм, кончик тупой, нережущий.

Рис. 9.8. Инструменты, изготовленные методом скручивания: а - К-ример б - К-файл

Инструменты, изготовленные фрезерованием:

Hedstrom-File или Н-Typ-File. Разные производители производят их с различными свойствами. Внешний вид инструмента - ряд конусов с увеличивающимся диаметром от кончика до держателя. Режущие края имеют почти прямой угол. Дентин удаляется плавающими движениями, вращение исключается.

Flex-R-File - инструмент для работы по методу сбалансированной силы. Вращают против часовой стрелки, совершая возвратно-поступательные движения. Кончик не режущий. Инструмент хрупкий.

Существует множество других инструментов, изготовленных методом фрезерования (например, все инструменты, изготовленные из никель-титанового сплава).

Рис. 9.9. Инструмент, изготовленный методом фрезерования

Материалы, из которых изготавливаются инструменты

Сплавы: нержавеющая сталь, углеродистая сталь, титан, никельтитан.

Гибкость инструмента

Наиболее ломкая из этих сплавов - углеродистая сталь, наиболее гибкая - нержавеющая сталь, эластичнее - титан и самый пластичный - никельтитановый сплав. Наименее гибкие инструменты - инструменты с четырехугольным поперечным сечением. Более гибкие - треугольные, самые гибкие - с ромбовидным сечением. Наиболее хрупкие инструменты - фрезерованные.

Длина инструментов может быть:

а) 19 (18) мм;

б) 21 мм;

в) 25 мм;

г) 28 (31) мм.

Рабочая часть инструмента почти всегда имеет длину 16 мм.

Стержни инструментов могут быть градуированы насечками.

Инструменты могут быть с изменяющейся длиной рабочей части. Они оснащены рабочей ручкой с миллиметровой градуировкой и зажимным устройством для установки рабочей длины.

Размер файлов и римеров определяется диаметром верхушки и обозначается цифрами в сотых долях миллиметра - от 06 до 140.

Рис. 9.10. Гибкий инструмент

Рис. 9.11. Различная длина эндодонтических инструментов

Рис. 9.12. d1 - диаметр верхушки эндодонтического инструмента

Таблица 9.2. Размер и цветовое кодирование

Кодирование размера: цвет ручки, хвостовика, либо окраска кольцевых перетяжек на металлической ручке, хвостовике или рабочем стержне.

Существуют промежуточные размеры инструментов (12, 17, 19 и т.д.), имеющие название Golden Medium.

Форма поперечного сечения инструментов может быть четырехугольным (К-тип File), треугольным (Reamers, Flexofiles и т.п.), ромбовидным (K-FlexFile), круглым (Hedstrom), или S-образным (Unifiles, S-Files), U-образным. Маркировкой инструмента является соответствующая геометрическая фигура, изображенная на торцевой части инструмента.

Рис. 9.13. Кодирование инструментов полоской, кольцами

Рис. 9.14. Торцевая часть К-римера размера? 45, имеющего треугольное поперечное сечение

Таблица 9.3. Геометрическое кодирование

Рис. 9.15. Геометрическое кодирование эндодонтических инструментов

Форма рабочей части и верхушки инструмента

Форма рабочей части определяет назначение инструмента. Форма верхушки инструмента определяет ее агрессивность. Агрессивная верхушка имеет острый конец, у этой верхушки большая вероятность заклинивания в канале. Неагрессивная верхушка имеет сглаженный конец (Ваtt-тип), вероятность заклинивания мала.

Конусность эндодонтических инструментов может быть различной. Чаще всего используются инструменты, имеющие конусность 2 % (0,02). В последнее время налажен выпуск инструментов, имеющих конусность 4, 6, 8, 10 и 12 % (в перспективе - 14 %). Например, Джи-Ти ротари файлы, профайлы и др., предназначенные для работы в наконечнике во вращающемся режиме по часовой стрелке со скоростью 150 - 350 об/мин. Маркируются позолоченными хвостовиками. Выпускаются также инструменты с меняющейся конусностью.

По способу приведения в действие инструменты могут быть ручными, либо машинными.

Назначение эндодонтических инструментов и их особенности

Инструменты для обеспечения доступа к корневым каналам

Для вскрытия и раскрытия полости зуба используют боры, фиксируемые в высокоскорос-

агрессивная неагрессивная

Рис. 9.16. Виды верхушек эндодонтических инструментов

Рис. 9.17. Схема конусности эндодонтических инструментов

Рис. 9.18. Эндодонтические инструменты: а - пальцевой б - машинный в - ручной

Рис. 9.19. Эндоборы

тном наконечнике различной формы и размеров. При работе в глубоко расположенных полостях зубов используются так называемые эндоборы (рис. 9.19). Это твердосплавные или алмазные головки различной формы с закругленной вершиной, лишенной режущих граней или алмазного напыления. Верхушка этих инструментов носит название Batt-тип. Боры круглой формы в данном случае использовать не рекомендуется, поскольку ими легче перфорировать дно и стенки полости. В данном случае возможно использование эндодонтических экскаваторов, имеющих более длинную рабочую часть, чем у обычных. Поиск устьев осуществляется при помощи ручных эндодонтических зондов (explorers) различной формы.

Исследовательские, диагностические инструменты и аппараты

Предназначены для определения локализации, рабочей длины и направления корневых каналов. Диагностическая игла. Имеет круглое сечение. Игла Миллера. Имеет грани - четырехугольное сечение. Игла для фиксации турунд. Имеет круглое сечение с зигзагообразно расположенными насечками.

В случае определения проходимости корневого канала, его длины и формы используют рентгенографию, в том числе визиографию, апекслокатор, опосредованно можно использовать римеры и файлы.

Рис. 9.20. Корневая игла

Инструменты для удаления мягких тканей из корневых каналов

Пульпоэкстрактор - металлический стержень со спирально расположенными зубцами высотой 1/2 диаметра проволоки. Зубцы имеют косое направление. Кодировка размеров определяется приростом диа-

Рис. 9.21. Пульпоэкстрактор

метра от размера к размеру 0,02 - 0,04 мм, длина части с зубцами - 10мм. Геометрический символ -

Корневой рашпиль («крысиный хвост»). Напоминает пульпоэкстрактор, имеет 30 или 50 зубцов длиной 1/3 диаметра проволоки. Зубцы расположены под прямым углом к оси инструмента. Диаметр от размера к размеру меняется на 0,03 мм, длина части

восьмиконечная звезда с прямыми углами.

Рис. 9.22. Корневой рашпиль («крысиный хвост»)

Инструменты для расширения устьев каналов

Gates-Glidden - бор, имеющий короткую каплеобразную рабочую часть на длинном тонком стержне. Кончик инструмента чаще бывает затупленным в целях безопасности. Длина рабочей части со стержнем составляет 15 - 19мм.

Размеры:?1(50),?2(70),?3(90),?4(110),?5(130),

?6(150).

Largo (или ример типа Pesso). Рабочая часть инструмента удлинена и переходит в жесткий стержень. Предназначен для углового наконечника (скорость вращения 800 - 1200 об/мин). Используется для разработки прямой части канала под штифт. Иногда имеет безопасный затупленный кончик. Длина рабочей части 15 - 19 мм. Размеры:?1(70),?2(90),

?3(110),?4(130),?5(150),?6(170).

Рис. 9.23. Инструменты для расширения устьев корневых каналов

Маркируется кольцами на держателе.

Помимо Gates-Glidden и Largo к ротационным инструментам, предназначенным для расширения устьев каналов, можно отнести: Beutelrok reamer тип 1; Beutelrok reamer тип 2; Orifice opener (расширитель устья канала).

Рис. 9.24. К-римеры

Инструменты для обработки (прохождения и расширения) корневых каналов

К-иструменты

К-ример (дрильбор). Предназначен для прохождения корневого канала по длине. Количество витков от 17 у римеров маленьких размеров и до 5 у больших. Угол между режущей гранью и продольной осью - 20°. Этапы работы инструментом: введение, вращение, выведение. Причем вращение производится не более чем на 1/5 - 1/2 оборота по часовой стрелке. В узких каналах, а также при использовании римеров больших размеров их вращают не более чем на 1/5 оборота. Символ

К-файл. Используется для прохождения канала по диаметру. Количество витков больше, чем у К-римера (от 33 у маленьких размеров, до 8 - у больших). Угол между режущей гранью и продольной осью - 40°. Режущая способность выше, чем у К-римеров. Движенияв канале вертикальные.

Модификации этих инструментов: К-флекс (файл), флексофайл и флексоример, патфайндер (тонкий с острым кончиком для прохождения очень узких каналов), нитифлекс и др.

Н-файл (Hedstrom) (бурав). Изготавливается путем вытачивания (фрезерования) заготовки круглого сечения. Угол между режущей

Рис. 9.25. К-файлы

Рис. 9. 26. Н-файлы

гранью и продольной осью составляет 60°. Количество режущих плоскостей 31 - 14. Более высока, чем у К-инструментов, режущая способность, но инструмент менее прочен. Фрезерование прерывает металлические волокна. Движения в канале вертикальные. Срезание дентина происходит на выходе из канала. Допускают вращение на 1/5 оборота. Большее вращение

может привести к заклиниванию инструмента в канале. Для работы в канале выбирается Н-файл на 1 размер меньше предыдущего использованного инструмента.

Рашпиль (Rasp; Rat tile File). Зубцы у этого инструмента более острые, чем у К-файлов, расположены по спирали под прямым углом к оси инструмента. Рабочая часть имеет 30, либо 50 зубцов. Длина рабочей части 25 мм, длина зубца соответствует 1/3 диаметра. На вершине инструмента зубцы отсутствуют, благодаря чему инструмент легко продвигается по каналу. В набор обычно входит 7 инструментов.

Существуют также инструменты для работы в корневых каналах с изменяющейся длиной рабочей части. Ручки инструментов имеют миллиметровую градуировку.

Инструменты снабжены зажимным устройством для установки рабочей длины и сменных инструментов размерами 1 - 6. Размер диаметра маркируется окраской стержня. Длина рабочей части может варьировать от 16 до 28 мм. Необходимую длину устанавливают по отметке на ручке и фиксируют зажимным кольцом. Инструменты удобно использовать в корневых каналах моляров.

Рис. 9.27. Инструменты с изменяющейся рабочей длиной

Рис. 9.28. Эндодонтические наконечники

Рис. 9.29. Эндодонтический наконечник с встроенным апекслокатором

Рис. 9.30. Эндодонтические насадки для ультразвукового наконечника

В процессе работы в корневых каналах требуется их ирригация, которую можно осуществлять при помощи шприца. Для этих целей используются иглы с тупым, либо слепым концом.

Наконечники, используемые для работы в корневых каналах

Эндодонтический наконечник отличается от обычного тем, что всегда работает на малых скоростях и не совершает полного вращательного движения. Движения инструмента в эндодонтическом наконечнике могут быть трех видов и называются:

1. Низкоскоростные (300 - 800 об/мин). Наконечник имеет встроенный редуктор или микромотор. Маркируется зеленым кольцом.

2. Возвратно-круговые (реципрокные) от 30 до 150° (по и против часовой стрелки). Маркируется желтым кольцом.

3. Возвратно-круговые с поступательными движениями на 0,4 - 0,8 мм вверх вниз.

Современные достижения технологий в эндодонтии позволяют использовать эндодонтические наконечники с встроенными апекслокатороми, питающимися от аккумуляторной батареи.

Вибрационные системы для обработки корневого канала

Эту группу инструментов представляют наконечники для зву-

Рис. 9.31. Ультразвуковой аппарат Пьезон-Мастер

ковой (частота колебаний 1500 - 6500 Гц) и ультразвуковой (частота колебаний 20 000-30 000 Гц) обработки корневых каналов.

Колебательные движения инструмента создают эффект кавитации в канале. Условием работы является подача ирригатора и охлаждение. Предварительно проводится ручное расширение канала до 20-го размера. Для ультразвуковых наконечников выпускаются специальные инструменты: Rispi Sonic (сходен с рашпилем), Shaper Sonik (сходен с пульпоэкстрактором), Trio Sonik (трехспиральный Н-файл).

Инструменты, используемые при пломбировании канала

Корневые иглы используют для пломбирования каналов пастами вручную. Для внесения в канал небольшого количества пломбировочного материала иногда используются бумажные абсорбционные штифты.

Рис. 9.32. Каналонаполнители машинные

Каналонаполнитель (Lentulo). Lentulo может быть как машинным, так и ручным инструментом. Символ инструмента - спираль. Наименьший размер 25. Скорость вращения 100 - 200 об/мин. Используют при плом-

Инструменты, используемые при пломбировании канала гуттаперчевыми штифтами.

Спредер (боковой уплотнитель гуттаперчи). Используют для пломбирования каналов методом холодной латеральной конденса-

Рис. 9.33. Спредеры: пальцевые, ручной

Рис. 9.34. Плаггеры: пальцевые, ручные

Рис. 9.35. Гуттаконденсор

ции гуттаперчи. Рабочая часть инструмента гладкая, заостренная. Различают пальцевой и ручной (односторонний и двусторонний) спредеры.

Плаггер, или корневой штопфер (вертикальный уплотнитель гуттаперчи). Рабочая часть имеет вид гладкого усеченного стержня. Существуют также ручной и пальцевой плаггеры. Предназначены плаггеры для пломбирования канала методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи, соотносятся с размерами других эндодонтических инструментов.

Разновидностью плаггера является нагревающий плаггер, предназначенный также для вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи. Инструмент двусторонний, имеет рабочие части двух видов: стержень в виде спредера (для размягчения гуттаперчи в канале) и градуированный плаггер (для конденсации гуттаперчи).

Гуттаконденсор - инструмент, предназначенный для пломбирования корневого канала гуттаперчей. Рабочая часть имеет форму обратного Н-файла. Используется в угловом наконечнике (скорость вращения 8000 - 10 000 об/мин).

К инструментам, используемым при пломбировании корневых каналов, относятся также: штопферы для ретроградного пломбирования амальгамой при резекции верхушки корня, шприцы, пинцеты и т.д.

Другие инструменты и аксессуары, используемые при работе в корневых каналах

Для высушивания корневых каналов удобно использовать бумажные абсорбционные штифты различных размеров (по стандарту ISO).

Иногда бывает необходимо использовать эндодонтические пинцеты, которые имеют про-

Рис. 9.36. Цепочка с кольцом

дольные желобки на щечках для удержания штифтов, игл.

Цепочки с кольцами и страховочные нити для фиксации инструмента на пальце врача дают возможность безопасной работы.

Ограничители (стопперы) используют для фиксации рабочей длины инструмента и предотвращения выхода инструмента за верхушечное отверстие. Стопперы выпускаются силиконовые и стальные (с пружиной внутри), с выемкой и без выемки по контуру. Выемку стоппера направляют в сторону изгиба канала.

Для измерения и установления рабочей длины инструмента используют эндодонтические линейки, рулетки и многофункциональные блоки.

Существуют приспособления для изгиба инструментов по направлению канала - флексобенды.

Иглы для промывания корневых каналов. Иглы имеют слепой конец и боковое отверстие.

Рис. 9.37. Ограничители

Рис. 9.38. Эндодонтическая линейка с калибратором гуттаперчевых штифтов

Рис. 9.39. Эндодонтическая линейка с боксом для дезинфекции эндодонтических инструментов

Рис. 9.40. Аппарат для изгиба эндодонтических инструментов - флексобенд

Рис. 9.41. Боксы для хранения, дезинфекции и стерилизации

Рис. 9.42. Кончик эндодонтической иглы и эндодонтические иглы

9.3. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПУЛЬПЫ

И ПЕРИОДОНТА

В полости зуба расположена мягкая ткань зуба - пульпа. Она представляет собой соединительную ткань, имеющую свои особенности строения.

Анатомически различают коронковую и корневую пульпу в зависимости от того, в какой части полости она находится. В однокорневых зубах коронковая пульпа без резкой границы переходит в корневую. В многокорневых зубах между коронковой и корневой пульпой имеется выраженная граница на уровне устьев корневых каналов. В пульпе под воздействием неблагоприятных факторов возникает воспалительный процесс - пульпит. Пульпит может протекать остро и хронически, чаще является осложнением кариеса.

Между цементом корня и компактной пластинкой костной ткани лунки зуба располагается периодонт - сложное анатомическое образование соединительнотканного происхождения.

Если лечение пульпита не проведено или проведено неадекватно, то происходит инфицирование периодонта. Возникает воспаление верхушечного периодонта - апикальный (верхушечный) периодонтит. Периодонтит также может протекать остро или хронически.

В зависимости от формы пульпита и периодонтита применяются различные методы лечения.

При случайном вскрытии пульпы и при возникновении пульпита в части коронковой пульпы иногда возможно сохранение жизнеспособности всей пульпы с использованием лечебных прокладок. Метод

получил название биологический, является консервативным и проводится за несколько посещений с обязательным препарированием кариозной полости. Прямое и непрямое покрытие пульпы лечебными прокладками в данном случае не всегда эффективно, поскольку требуется строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Использование растворов сильных антисептиков (70 - 96 % спирт, 3% перекись водорода и т.д.) в данном случае недопустимо. Метод не нашел широкого применения.

Остальные методы лечения пульпита относятся к оперативным, поскольку предусматривают удаление части или всей пульпы.

Этапы лечения осложненного кариеса

Вскрытие и раскрытие полости зуба

На этапах эндодонтического лечения производят вскрытие и раскрытие полости зуба.

Вскрыть полость зуба - это значит создать точечное сообщение кариозной полости и полости зуба, либо сформировать доступ к полости зуба в одной точке. К вскрытию полости зуба может привести прогрессирование кариозного процесса. Сообщение кариозной полости с полостью зуба можно определить методом зондирования

Рис. 9.43. Вскрытая полость зуба

Рис. 9.44. Раскрытая полость зуба

Раскрыть полость зуба - это значит удалить свод полости зуба для создания доступа к корневым каналам. Полость зуба при этом нельзя расширять и деформировать, но стенки и дно полости зуба должны быть достаточно обозримы.

Вскрытие и раскрытие полости зуба каждой группы зубов имеют свои особенности. Чаще всего эти манипуляции производят через кариозную полость. Но иногда возникает необходимость в трепанации коронок интактных зубов. Кариозную полость препарируют по всем общепринятым требованиям.

Полость зуба вскрывают шаровидным бором?1 или тонким кончиком зонда. При этом ощущается чувство «проваливания» в полость зуба.

В резцах и клыках при наличии кариозных полостей на контактных поверхностях (III и IV классы) их переводят на небную или язычную поверхность, а затем вскрывают полость зуба. При наличии кариозной полости в пришеечной области или в интактных зубах полость зуба вскрывают с небной или язычной поверхности. Трепанацию коронки зуба производят с помощью турбинной бормашины алмазным или твердосплавным бором. Коронку трепанируют в центре средней трети ее поверхности. Недопустимо трепанировать резцы с режущего края, что может привести к отлому вестибулярной и язычной стенок. Трепанацию интактных коронок боковых резцов верхней челюсти производят с небной поверхности в области слепой ямки ( fovea coecum). При вскрытии полости зуба направление бора перпендикулярно небной или язычной поверхности. Затем, при раскрытии полости зуба направление бора меняют на направление, параллельное оси зуба.

В премолярах верхней челюсти вскрытие полости зуба производят в участке дна кариозной полости, расположенном ближе к пульпе. При этом кариозные полости II класса переводят на жевательную поверхность. В интактном зубе и при наличии кариозной полости V класса коронку зуба трепанируют в середине фиссуры, направляя бор к более выраженному бугру. Раскрытие полости зуба производят в щечно-небном направлении, соответственно расположению устьев каналов. Учитывается также расположение дна полости зуба, которое находится выше шейки зуба, под десной. Знание этого важно, так как нередко создают два отверстия в своде полости зуба и принимают их за устья каналов. Неправильным является раскрытие полости зуба в переднезаднем направлении. Это нередко приводит к перфорации контактных стенок зуба.

Второй премоляр верхней челюсти чаще имеет один канал. Вскрытие полости зуба производят в середине фиссуры, а раскрытие - в щечно-небном направлении.

Вскрытие зуба в премолярах нижней челюсти при наличии кариозных полостей производят по аналогии с премолярами верхней челюсти.

При вскрытии полости зуба в интактном первом премоляре нижней челюсти учитывают строение окклюзионной поверхнос-

Рис. 9.45. Ориентиры для вскрытия полости зуба (место вскрытия обозначено красным цветом)

ти. На окклюзионной поверхности первого премоляра имеется два бугра, соединенных валиком, по бокам которого располагаются две поперечных фиссуры (передняя и задняя). В связи с этим вскрытие полости зуба производят в середине передней фиссуры, направляя бор ближе к щечному бугру. При раскрытии полости зуба учитывают наклон коронки в язычную сторону по отношению к корню. Игнорирование этого момента может способствовать перфорации язычной стенки. Полость зуба в премолярах нижней челюсти имеет округлую форму.

Во вторых премолярах нижней челюсти на окклюзионной поверхности имеется два одинаковых по высоте бугра, разделенных бороздой. Вскрытие и раскрытие полости зуба производят в середине борозды. Раскрытая полость зуба имеет овальную, округлую форму.

Принцип вскрытия полости зуба в молярах верхней и нижней челюстей при наличии кариозной полости такой же, как и в премолярах.

Вскрытие полости зуба первого моляра верхней челюсти интактного зуба производят в передней фиссуре по направлению к переднему щечному бугру, по возможности не затрагивая валик, соединяющий передний небный и задний щечный бугры. При значительном отложении заместительного дентина в полости зуба вскрытие ее можно производить по направлению к наиболее широкому небному каналу. Раскрытие полости зуба производят в щечнонебном направлении бора, соответственно щечным и небному устьям каналов.

Наибольшие трудности возникают при вскрытии и раскрытии полости зуба вторых и третьих моляров верхней челюсти. Следует помнить о четырех вариантах строения коронок вторых моляров, которые в отдельных случаях вытягиваются в переднезаднем направлении по аналогии с буграми.

Вскрытие полости интактных нижних моляров производят в средней трети продольной фиссуры по направлению к переднему щечному бугру. При облитерации полости зуба вскрытие ее можно производить в направлении заднего канала. Раскрытие полости нижних моляров производят в переднезаднем направлении. Раскрытие полости зуба в щечно-язычном направлении является ошибкой.

Таблица 9.4. Этапы формирования доступа к полости зуба (вскрытие полости зуба) и наложения девитализирующих средств

Окончание таблицы 9.4.

Девитализирующие средства

С целью девитализации пульпы используют препараты мышьяковистого ангидрида и параформальдегида.

Мышьяковистый ангидрид (называется также мышьяковистой кислотой - Acidum arsenicosum) вызывает гибель клеточных элементов, сосудов и нервов пульпы вследствие уплотнения и денатурации белка. Далее идет нарушение тканевого дыхания в результате блокирования внутриклеточных ферментных систем.

Для некротизации пульпы достаточно небольших доз мышьяковистой кислоты (0,0006 - 0,0008 г). Мышьяковистая кислота применяется в виде паст, в которые дополнительно вводят антисептики (тимол, эвгенол) и обезболивающие вещества (кокаин, анестезин и др.).

Наиболее распространена следующая пропись мышьяковистой пасты:

Rp: Acidi arsenicosi 3,0 Timoli

Cocaini hydrochloridi ana 0,5 Misce fuat pasta D.S. Паста для некротизации пульпы.

Тимол обладает антисептическими свойствами, его кристаллы содержат кристаллизационную воду, благодаря которой при замешивании образуется паста.

Механизм токсического действия мышьяковистой пасты:

- прямое цитотоксическое, связанное с блокадой цитохромов, что приводит к нарушению процессов клеточного дыхания и гибели клеток;

- денатурация белков при контакте с мышьяковистым ангидридом;

- блокада соединениями мышьяка синапсов симпатических нервных волокон, в результате чего происходит нарушение тонуса кровеносных сосудов, их расширение и тромбоз. Это приводит к прекращению кровообращения в пульпе.

Местный анестетик (чаще дикаин) вводится для быстрого купирования болевого синдрома.

Сильный антисептик (тимол, карболовая кислота) используется для подавления микрофлоры в полости зуба, предотвращения распространения микроорганизмов в глубоко лежащие ткани, обеззараживания пульпы в дентинных канальцах и дельтовидных разветвлениях. Камфора применяется для уменьшения действия токсинов, выделяющихся при некрозе клеточных элементов.

Существуют мышьяковистые пасты замедленного (пролонгированного) действия, которые накладываются на 1 - 2 нед.

Например:

Rp: Acidi arsenicosi 5,0 Acidi tannici 2,5 Oleosi cariophyllori q.s.

D.S. Паста для замедленной некротизации пульпы.

К безмышьяковистым пастам относится параформальдегидная паста. Для приготовления пасты используют порошок параформальдегида и кокаина или анестезина в соотношении 2:1, который замешивают на эвгеноле или феноле.

Параформальдегид при температуре полости рта медленно деполимеризуется, отщепляя молекулы формальдегида, который вызывает обезво-

Рис. 9.46. Схема наложения мышьяковистой пасты

живание, мумификацию пульпы. Пасту замешивают только на масле. Присутствие воды в пасте должно быть исключено, так как в этом случае параформальдегид быстро превращается в раствор формальдегида, в результате чего обезвоживания пульпы не происходит. Например:

Rp: Paraformaldegidi 9,0 Anaesthesini 1,0 Eugenoli q.s. M.f. pasta.

D.S. Паста для замедленной некротизации пульпы.

Обеспечение доступа к корневым каналам

Обеспечить доступ к корневым каналам - это значит раскрыть полость зуба.

Требования, предъявляемые к раскрытой полости зуба:

- стенки сформированной полости должны совпадать со стенками полости зуба,

- необходимо отсутствие свода полости зуба и его нависающих краев,

- имеется свободный инструментальный доступ к корневым каналам (при входе в корневой канал инструмент не изгибается),

- стенки и дно полости не должны быть истончены.

В раскрытой полости зуба можно увидеть и прозондировать устья каналов. При зондировании зонд скользит по стенкам, не встречая препятствий.

Рис. 9.47. Форма правильно раскрытых полостей зубов

Рис. 9.48. Раскрытые полости зубов различных групп

Общие принципы лечения пульпитов методом витальной и девитальной ампутации

Ампутация пульпы - удаление коронковой части пульпы.

Пульпит - воспаление пульпы.

Витальная ампутация

К методам лечения пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы наряду с биологическим методом относится также метод витальной ампутации. Данный метод лечения проводят в зубах с несформированными корнями, чаще в многокорневых зубах.

Под анестезией удаляют коронковую пульпу, при этом сохраняется жизнеспособность корневой пульпы. Местную анестезию (инфильтрационная, проводниковая) проводят с использованием 2 % раствора лидокаина, 3 - 4 % растворов препаратов артикаина, мепивакаина. К растворам лидокаина и артикаина добавляют вазоконстрикторы (адреналин, норадреналин и др.) с целью увеличения длительности действия и уменьшения количества вводимо - го анестетика.

Рис. 9.49. Раскрытие полости зуба в резцах

Рис. 9.50. Раскрытие полости зуба в молярах (поэтапно)

Рис. 9.51. Правильно (б, д) и неправильно (а, в, г, е) раскрытые полости зубов

Таблица 9.5 Этапы лечения пульпитов методом витальной ампутации (в одно посещение)

Окончание таблицы 9.5

Метод требует строгого соблюдения правил асептики и антисептики, исключения попадания слюны в полость зуба, применения стерильных инструментов и материалов, частой смены стерильных боров.

После механической и медикаментозной обработки кариозной полости проводят вскрытие и раскрытие полости зуба. Затем стерильным экскаватором удаляют коронковую пульпу до устьев каналов, проводят удаление пульпы из устьевой части каналов. Полость при этом постоянно промывают растворами антисептиков. При возникновении кровотечения из пульпы проводят гемостаз с использованием стерильных тампонов, гемостатической губки или других средств. Полость высушивают стерильными ватными тампонами. На устья корневых каналов, либо на все дно полости накладывают лечебную прокладку на основе гидроокиси кальция, при необходимости (если паста нетвердеющая) накладывают изолирующую прокладку и постоянную пломбу. Иногда лечение проводят в два посещения. После наложения лечебной прокладки оставляют временную пломбу на 3 -4 нед. При отсутствии болей временную пломбу меняют на постоянную.

Девитальная ампутация - это удаление коронковой пульпы и мумификация корневой после наложения девитализирующих средств.

Таблица 9.6. Этапы лечения пульпитов методом девитальной ампутации

Методы:

Рис. 9.54. Методика наложения пломбировочных материалов при лечении пульпитов в несколько посещений

Витальная ампутация: 1 - лечебная прокладка, 2 - тампон, 3 - дентин, 4 - лечебная прокладка, 5 - изолирующая прокладка, 6 - постоянная пломба. Девитальная ампутация: 1 - мышьяковистая паста, 2 - тампон с обезболивающей жидкостью, 3 - водный дентин, 4 - импрегнирующий раствор или взвесь, 5 - дентин, 6 - пластичная твердеющая паста для пломбирования канала, 7 - изолирующая прокладка, 8 - постоянная пломба.

Данный метод лечения проводится в зубах с инструментально недоступными каналами. Метод используется редко. Лечение проводится в несколько посещений.

Общие принципы лечения пульпита методами витальной и девитальной экстирпации

Экстирпация - удаление корневой части пульпы.

Витальная экстирпация

Наиболее распространенным в мировой практике методом лечения пульпита является витальная экстирпация. Коронковая и корневая пульпа удаляются под анестезией без предварительного применения девитализирующих средств. Местную анестезию (инфильтрационная, проводниковая) проводят с использованием местных анестетиков: (2 % раствор лидокаина, 3 - 4 % растворы артикаина, мепивакаина). К растворам лидокаина и артикаина добавляют вазоконстрикторы (адреналин, норадреналин и др.) с целью увеличения длительности действия и уменьшения количества вводимого анестетика.

После проведения анестезии препарируют кариозную полость, а в случае интактного зуба трепанируют коронку зуба. Вскрытие и раскрытие полости зуба проводится аналогично ампутационным методам. Удаление корневой пульпы называется экстирпацией. После экстирпации канал подвергают механической и медикаментозной обработке, высушивают, герметично пломбируют до верхушки. Дефект твердых тканей зуба восстанавливают постоянной пломбой.

Метод, как правило, проводится в одно посещение, что является причиной его популярности.

Девитальная экстирпация

Метод лечения пульпита аналогичен витальной экстирпации с той лишь разницей, что удаление пульпы проводят после предварительной ее девитализации (некротизации). Лечение проводят в два посещения. В первое посещение действия врача сходны с действиями, выполняемыми при проведении метода девитальной ампутации. Во второе посещение проводят раскрытие полости зуба, ампутацию, экстирпацию пульпы, механическую и медикаментозную обработку корневых каналов, пломбирование их и наложение постоянной пломбы. Метод применяется при невозможности использования местной анестезии, либо по другим причинам. Преимущества метода заключаются в том, что при его проведении исключается наличие жизнеспособной пульпы в микроканалах и дельтовидных ответвлениях, уменьшается

Таблица 9.7. Этапы лечения пульпита методом девитальной экстирпации

Окончание таблицы 9.7

риск возникновения кровотечения из верхушечного отверстия, проталкивания инструмента и пломбировочного материала за пределы верхушечного отверстия.

Принципы лечения заболеваний верхушечного периодонта

При неправильном лечении заболеваний пульпы (пульпита) или бездействии происходит гибель пульпы. В полости зуба обнаруживается ее распад. Продукты распада пульпы, микроорганизмы и их токсины проникают в верхушечный времени периодонт, в результате чего возникает воспаление периодонта - периодонтит. Периодонтит может протекать остро или хронически. В зависимости от формы периодонтита существуют различные методы его лечения.

Основные задачи при лечении периодонтита:

- воздействие на микрофлору макро- и микроканалов, дельтовидных ответвлений;

- устранение влияния биогенных аминов;

- ликвидация воспаления в периодонте;

- стимуляция репаративных процессов в периодонте и костной ткани;

Алгоритм действий при лечении верхушечного периодонтита в одно посещение:

1. Препарирование кариозной полости.

2. Раскрытие полости зуба.

3. Удаление распада коронковой пульпы экскаватором.

4. Антисептическая обработка коронковой полости зуба.

5. Поэтапное удаление распада пульпы из корневого канала.

6. Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала, подготовка его к пломбированию.

7. Пломбирование корневого канала.

8. Наложение постоянной пломбы.

Методы обработки корневых каналов

Инструментальная обработка корневых каналов является важным и сложным этапом эндодонтического лечения. Целью этой обработки является:

- удаление пульпы и ее распада;

- удаление инфицированного предентина со стенок корневого канала;

- прохождение и расширение корневого канала;

- создание формы канала, удобной для пломбирования.

Перед началом работы в корневом канале зуба необходимо определить его рабочую длину. Рабочей длиной зуба является расстояние от физиологической верхушки до какого-либо ориентира на коронке зуба. Ориентиром может быть сохранившийся бугор моляров, премоляров, клыков или режущий край резцов. Рабочая длина зуба обычно меньше рентгенологической на 1,5 мм.

Считается, что между физиологическим и анатомическим отверстием находится пульпо-периодонтальная ткань, обладающая репаративными способностями. Ее клетки - цементобласты и одонтобласты способны продуцировать цемент и дентин, образуя биологическую пломбу - барьер, который предупреждает распространение инфекции.

Для определения рабочей длины корневого канала существует три основных способа: табличный и анатомический, рентгенологический и электрометрический.

Табличный и анатомический способ

Разработаны таблицы с определенными параметрами длины зубов, корней и коронок. Однако эти данные могут быть только предварительными, так как индивидуальные колебания могут достигать 3-5 мм.

При анатомическом способе ориентируются по соотношению длины коронки и корня зуба. Это соотношение равно 1:2, у клыков - 1:2,5. Однако и этот метод является приблизительным и недостаточно достоверным.

Рис. 9.55. Апекслокаторы

Рис. 9.56. Рентгеновский аппарат

Рентгенологический способ Основан на получении рентгеновского снимка с введением в корневой канал эндодонтического инструмента с ограничителем (стоппером). Необходимо помнить о несовпадении рентгенологической верхушки и анатомического отверстия.

Электрометрический способ Позволяет определить рабочую длину при помощи прибора апекслокатора. В настоящее времясуществуютприборы, которые дают показания с точностью до 95 -98 %. Достоинством метода является возможность неоднократного измерения в процессе лечения и при отсутствии рентгеновского кабинета.

Аппараты, используемые при определении рабочей длины зуба

Медикаментозная обработка корневых каналов является важной, неотъемлемой частью эндодонтического лечения. Применяется на этапах инструментальной обработки корневых каналов. В ее задачу входит удаление из каналов органических остатков пульпы, дентинных опилок, удаление смазанного слоя со стенок канала для обеспечения доступа к системе дополнительных каналов, микроканальцев и ответвлений.

Препараты для медикаментозной обработки должны отвечать следующим требованиям:

Рис. 9.57. Местонахождение эндодонтического инструмента - за пределами физиологической верхушки корня

- обладать бактерицидными свойствами;

- быть безвредными для апикальных тканей;

- не оказывать сенсибилизирующего действия и не служить причиной появления стойких штаммов микроорганизмов;

- оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;

- не терять свою эффективность в присутствии органических веществ;

- по возможности, не обладать неприятным запахом и вкусом;

- быть химически стойкими и продолжительное время сохранять свою активность.

Классификация медикаментозных средств для обработки корневых каналов I. Неспецифические

1. Кислородсодержащие. 3 % раствор перекиси водорода и др.

2. Галогенсодержащие препараты

а) Хлорсодержащие:

1-2 % раствор хлорамина, 0,2 % раствор хлоргексидина биглюконата, 3-5 % раствор гипохлорита натрия (растворяет некротизированные ткани, оказывает бактерицидное действие на Гр+ и Гр - бактерии, грибы и вирусы).

б) Йодсодержащие:

1 % раствор йодинола - комплексное соединение йода с поливиниловым спиртом (оказывает бактерицидное, фунгицидное действие, ускоряет регенерацию тканей).

3. Препараты нитрофуранового ряда

0,5% раствор фурациллина (обладает широким спектром действия, оказывает антиэкссудативное действие).

4. Четвертичные аммониевые соединения

0,1 % раствор декамина (оказывает бактерицидное действие на спорообразующие микроорганизмы, дрожжеподобные грибы).

5. 20 % раствор ДМСО (димексид, диметилсульфооксид) Оказывает антисептическое, противовоспалительное, аналгезиру-

ющее, бактериостатическое, фунгицидное действия.

6. Протеолитические ферменты

Химопсин, трипсин, химотрипсин. Обладают противовоспалительным, противоотечным действиями, расщепляют некротизированные массы, разжижают вязкие секреты, особенно иммобилизованные протеолитические формы, сохраняющие активность от 3 до 6 сут.

7. Фермент белковой природы

0,1 % раствор лизоцима. Содержится в тканях организма. Обладает противовоспалительным действием, не токсичен, стимулирует неспецифическую реактивность организма.

8. Ортофен

Оказывает сильное противовоспалительное действие.

II. Специфические

Антибиотики и их сочетания с протеолитическими ферментами, антибактериальные средства (трихопол).

III. Специальные

Комплексоны: растворы, гели ЭДТА, лимонной и пропионовой кислоты.

Традиционный метод обработки корневых каналов

Механическую и медикаментозную обработку корневых каналов проводят с целью удаления инфицированного слоя дентина.

При хорошо проходимых каналах первым инструментом, которым заходят в корневой канал до верхушечного отверстия, является пульпоэкстрактор, либо ример соответствующего размера. Движения инструмен-

Рис. 9.58. RC-prep

Рис. 9.59. Микрофотография инфицированного кокковой флорой дентинного канальца

Рис. 9.60. Схема проведения экстирпации

Поэтапное удаление распада пульпы из корневого канала

Рис. 9.61. Схема поэтапного удаления распада пульпы

та могут быть возвратно-поступательными, либо вращательными, после чего инструмент извлекается из канала. Таким образом проводится экстирпация (или удаление) корневой пульпы. Пульпоэкстрактор под прикрытием раствора антисептика без давления вводят на всю длину корневого канала, поворачивают на 90-180°. При таком способе пульпу отрывают от тканей периодонта и целым тяжом извлекают из канала. В области физиологического отверстия образуется рваная рана. При помощи римера корневую пульпу срезают и образуют резаную рану. Канал обрабатывают антисептиками с последующим расширением и пломбированием. Такая методика экстирпации пульпы проводится при лечении пульпитов.

При наличии распада пульпы в корневом канале и наличии воспалительного очага в тканях периодонта удаление распада пульпы проводится поэтапно. Пульпоэкстрактор, предварительно смоченный в растворе антисептика, вводят на 1/3 корневого канала. Инструмент извлекают и промывают в растворе

антисептика. Затем инструмент вводят на 2/3 корневого канала и процедура повторяется. В заключение пульпоэктрактор вводят на всю длину канала и извлекают остаток распада пульпы. Подобная методика проводится с целью исключения проникновения инфекции в периапикальные ткани. Далее канал расширяют на несколько размеров файлов и пломбируют.

Рис. 9.62. Этапы проведения традиционной механической обработки корневых каналов

Механическая обработка корневых каналов

Существует две группы методов инструментальной обработки корневых каналов: апикально-коронарные и коронарно-апикальные. Методы имеют также различные модификации.

Традиционная или стандартная методика обработки корневых каналов заключается в том, что каналы проходят по длине до физиологической верхушки К-римерами малого размера (например,?10). Затем каналы обрабатывают К-римерами последовательно увеличивающихся размеров на рабочую длину (? 15, 20, 25 и т.д.). За каждым номером К-римера расширяют канал по диаметру К-файлом и Н-файлом того же размера. Использование методики показано при обработке каналов с круглым поперечным сечением или в тонких корнях, когда избыточное расширение каналов может привести к перфорации или трещине корня.

Обработка каналов методом «Step back»

Данная методика призвана обеспечить удаление не только инфицированного дентина стенки корневого канала, но и придание каналу

Рис. 9.63. Корневой канал до и после механической обработки

конусовидной формы. Обработка канала при данной методике проводится в направлении от верхушки корня к коронке зуба с возвращением к первоначальной позиции («шаг назад»). Этапы обработки канала

1. Определение последнего размера инструмента (римера), свободно проходящего на всю длину канала до верхушечного отверстия, и установление на нем ограничителя на рабочую длину зуба (например, стоппер установлен на длину 22 мм на римере размером 20).

2. Обработка стенок канала другими видами эндодонтических инструментов (К-файл, Н-файл) того же размера.

3. Промывание канала.

4. Повторение пунктов 1, 2, 3 с использованием инструментов на размер больше предыдущих.

5. Возвращение к инструменту предыдущего размера.

Таким способом расширение канала проводится минимум на три размера инструментов, но не менее чем до 25.

6. Переход к обработке канала следующим размером инструментов с рабочей длиной на 2 -3 мм меньше, чем предыдущий.

7. Промывание канала.

8. Возвращение к инструменту, который последним доходил до верхушечного отверстия, очищение им канала от имеющихся в нем дентинных опилок (чаще это Н-файл).

9. Повторение пунктов 6, 7, 8 инструментами следующего размера и рабочей длиной на 4 - 5 мм меньше первоначальной.

10. Повторение пункта 9 инструментами следующего размера и рабочей длиной на 6 - 8 мм меньше первоначальной.

11. Повторение пункта 9 инструментами следующего размера и рабочей длиной на 8 - 10 мм меньше первоначальной, или проведение обработки верхней трети канала инструментами типа Gates Glidden.

Рис. 9.64. Этапы обработки корневых каналов методом «Step back»

Методика инструментальной обработки корневых каналов

Последовательность использования инструментов на каждом этапе:

К-ример,

К-файл,

Н-файл.

III. В устьевой трети канала инструмент Гейтс-Глиден сглаживает ступеньки на стенках канала, образуя воронку.

Обработка каналов методом «Crown down»

Обработка канала проводится в направлении от коронки зуба к верхушке корня, начиная с наибольшего размера инструмента. Инструменты используют в порядке убывания их размеров. Заканчивать обработку канала необходимо инструментами не менее 25 размера. Изначально метод был разработан для ручных инструментов, но в настоящее время чаще используются машинные.

Рассчитать размер инструмента, до которого необходимо расширить устьевую треть канала, можно, зная рабочую длину зуба. Уменьшая рабочую длину на 2 - 3 мм, можно определить количество убываний размера инструментов до устьевой трети корневого канала. Это размер, на который необходимо расширить устьевую треть канала.

Этим методом можно обработать корневой канал до верхушечного отверстия

Рис. 9.65. Методика Crown down

При использовании машинных инструментов канал условно делится на три части и обрабатывается поэтапно в каждой трети канала. До использования этой методики канал желательно расширить по традиционной методике до 20 размера.

Этапы обработки

1. Расширение устьевой трети корневого канала до рассчитанного размера (можно также использовать инструменты типа Gates Glidden и Largo).

2. Промывание канала.

3. Увеличение рабочей длины на 2 - 3 мм и расширение пройденной части на размер, меньший предыдущего.

4. Повторение пунктов 1, 2, 3, увеличивая рабочую длину и уменьшая размер инструмента.

При обработке каналов можно использовать комбинацию методов «Step back» и «Crown down».

Пломбирование корневых каналов

Пломбирование корневого канала - это плотное, герметичное заполнение его пломбировочным материалом.

Пломбирование корневого канала преследует цели:

- предотвращение проникновения из корневого канала микроорганизмов в периапикальные ткани;

- ликвидация или предупреждение возникновения воспалительного процесса в периодонте и его распространения в челюстнолицевой области;

- восстановление функции периодонта;

- герметичное пломбирование исключает проникновение тканевой жидкости из периодонта в корневой канал и рассасывание пломбировочного материала.

Пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов

Свойства, которыми должны обладать пломбировочные материалы для корневых каналов:

- легко вводиться в канал;

- легко выводиться из канала;

- быть рентгеноконтрастными;

- не вызывать раздражения периапикальных тканей;

- не вызывать аллергических реакций;

- не рассасываться в корневом канале;

- не окрашивать ткани зуба;

- не менять свой объем;

- обладать антибактериальными или антисептическими свойствами;

- иметь хорошую адгезию к стенкам корневого канала.

По физико-механическим свойствам пломбировочные материалы можно разделить на следующие группы:

- пластичные нетвердеющие;

- пластичные твердеющие;

- твердые (штифты).

Для заполнения корневых каналов пломбировочные материалы можно также разделить на две группы:

- силеры (от англ. «to seal» - запечатывать, герметизировать) - закупоривающие, герметизирующие;

- филлеры (от англ. «to fill» - заполнять, пломбировать) - заполняющие.

Пластичные нетвердеющие пломбировочные материалы

Активным компонентом в этих материалах могут быть: гидроксид кальция, антибиотики, сульфаниламиды, метронидазол, антисептики, кортикостероиды.

Данные пломбировочные материалы должны обладать свойствами: остеотропными, бактерицидными, антисептическими или противовоспалительными.

Недостатки пластичных нетвердеющих пломбировочных материалов: не твердеют в канале, проницаемы для тканевой жидкости,

рассасываются в канале, не обеспечивают герметичную изоляцию периодонта от просвета корневого канала.

Наполнителями этих материалов могут служить: оксид цинка, белая глина, вазелин, глицерин, ароматические масла.

Нетвердеющие пломбировочные материалы используют для временного пломбирования каналов с целью лечения периодонтита, а также предотвращения повторного инфицирования обработанного канала. Действие активного компонента (в зависимости от состава) может продолжаться от нескольких дней до двух 2 мес.

Пластичные твердеющие пломбировочные материалы

Цинкфосфатные цементы (фосфат-цемент, унифас и др.).

Применяются ограниченно из-за короткого периода пластичности. Пасты на основе цинкоксидэвгенола

(цинкоксидэвгеноловая, эодент, эндометазон, эстезон, тублисил). Пасты на основе гидроокиси кальция и/или трикальцийфосфата, гидроксиапатита

(биокалекс, селапекс, апексит, витапекс).

Пасты на основе синтетических и эпоксидных смол

(интрадонт, АН-26, АН-plus, топсил).

Пасты на основе резорцин-формалина

(резодент форфенан, форедент, неотриоцинк)

Применяются в многокорневых зубах из-за свойства окрашивать зуб.

Стеклоиономерные цементы

(cetac-Endo, Endion, стиодент).

Не имеют широкого применения.

Твердые пломбировочные материалы (штифты)

Штифты могут быть изготовлены из различных материалов.

Непластичные:

металлические (серебряные, титановые)

пластмассовые,

стекловолоконные,

система «Термафил» (металлический стержень с нанесенной на

него гуттаперчей).

Пластичные:

гуттаперчевые,

пластмассовые,

волоконные.

Рис. 9.66. Внутриканальные штифты

Размеры штифтов:

По ISO: от 010 до 140. Цветовая маркировка штифтов соответствует маркировке эндодонтических инструментов.

Существуют также обозначения размеров буквенными символами:

XXF - очень-очень тонкие,

XF - очень тонкие,

F - тонкие,

М - средние,

L - большие.

Все штифты вводят в канал обязательно с пастой. Паста в этом случае называется «силер», а штифт - «филлер».

9.4. ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

После механической и медикаментозной обработки и высушивания канала его заполняют пломбировочным материалом.

Корневые каналы могут быть запломбированы одним из следующих способов:

метод пломбирования одной пастой или цементом;

- метод пломбирования с применением пасты и одного штифта;

- методы пломбирования с применением пасты и нескольких штифтов (метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи, метод вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи),

методы пломбирования гуттаперчей, разогретой вне канала (системой «Термафил», инъекционной системой OBTURA II и др.);

методы пломбирования гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, эвкалиптол, галотан).

Рис. 9.67. Пломбирование корневого канала при помощи каналонаполнителя

Методика пломбирования корневого канала пастой или цементом

Отрицательными моментами пломбирования канала пастой или цементом являются: неконтролируемое количество введенного в корневой канал материала, возможность наличия пустот в корневом канале, объемная усадка материала.

Пасту или цемент замешивают по инструкции и вводят в подготовленный корневой канал при помощи корневой иглы, ручного каналонаполнителя или файла нагнетающими движениями до верхушки корня, следующие порции пломбировочного материла нагнетают на меньшую глубину канала. Материал уплотняют ватной турундой после введения каждой порции.

Пломбировочный матери-

ал можно ввести в канал также и при помощи вращающегося в наконечнике на низкой скорости каналонаполнителя. Для этого на рабочую часть каналонаполнителя набирают пломбировочный материал в выключенном состоянии наконечника. Каналонаполнитель вводят в корневой канал на всю длину и включают бормашину. Каналонаполнитель выводят из корневого канала при работающей бормашине. Процедура повторяется два-три раза, погружая каналонаполнитель уже на меньшую глубину.

По окончании пломбирования канала излишки пломбиро-

Рис. 9.68 Пломбирование канала ручным способом (объяснение в тексте, с. 445)

вочного материала удаляют из коронковой части полости зуба. Тампоном материал уплотняют в устьевой части канала. Полость подготавливают к восстановлению анатомической формы зуба.

Рис. 9.69. Правильное (б) и неправильное (а, в) пломбирование корневых каналов

Пломбирование корневого канала ручным способом

а - высушивание корневого канала;

б - введение пластичной твердеющей пасты в корневой канал;

в - уплотнение пасты в канале эндодонтическим инструментом с

ватной турундой; г, д - внесение новой порции пасты и ее уплотнение; е - уплотнение пасты в устье канала ватным шариком.

Методика пломбирования корневого канала пастой и одним штифтом

а - подбор и припасовка штифта; б, в - введение твердеющей пластичной пасты в канал; г - введение штифта с пастой в

канал на рабочую длину; д - удаление выступающей части

штифта;

е - наложение временной пломбы.

После подготовки корневого канала к пломбированию подбирают штифт по размеру, соответствующему размеру последнего эндодонтического инструмента, которым работали в канале. Пасту замешивают по инструкции и вводят в канал на всю его длину по его стенкам. Затем вводят штифт до верхушечного отверстия на всю рабочую длину. Важно, чтобы материал, из которого изготовлен штифт и паста, были совместимы по свое-

Рис. 9.70. Методика пломбирования канала методом одного штифта и пасты (объяснение в тексте)

Рис. 9.71. Пломбирование канала методом одного штифта и пасты

му составу. Пластичные штифты срезаются до устья корневого канала. Затем зуб подготавливают к восстановлению анатомической формы и выполняют ее восстановление.

Недостатками метода являются:

- частое проталкивание силера за верхушку корня при введении штифта в канал;

- техника не позволяет заполнить всю систему латеральных каналов.

Методика пломбирования корневого канала пастой и несколькими штифтами

Пломбирование канала методом латеральной конденсации холодной гуттаперчи

Метод является популярным, поскольку при правильном его проведении он обеспечивает наиболее герметичное закрытие корневого канала.

С химической точки зрения гуттаперча - это транс-форма полиизопрена, схожая с натуральным каучуком. Гуттаперча имеет три разновидности:

- альфа-форма;

- бета-форма;

- гамма-форма.

Типичные двухкомпонентные системы силера

Рис. 9.72. Силер: порошок + жидкость

Рис. 9.73. Силер: паста+ паста

Виды упаковок гуттаперчевых штифтов

Рис. 9.74. Гуттаперчевые штифты с хлоргексидином

Рис. 9.75. Гуттаперчевые штифты

Рис. 9.76. Гуттаперчевые штифты

Рис. 9.77. Абсорберы

Таблица 9.8. Этапы пломбирования корневого канала методом латеральной конденсации холодной гуттаперчи

Окончание таблицы 9.8

В гуттаперчевых штифтах она находится в бета-форме. При нагревании выше 65° и медленном охлаждении образуется альфа-форма. Положительные свойства гуттаперчи:

- биоинертна;

- обладает антибактериальным действием;

- нетоксична;

- не раздражает периапикальные ткани;

- легко вводится и удаляется;

- невосприимчива к влаге;

- рентгеноконтрастна;

- не влияет на цвет зуба. Гуттаперча имеет следующие

недостатки:

- недостаточная жесткость: ее относительно трудно использовать, если не расширить канал до размера больше?30;

- недостаточная адгезия к стенкам корневого канала;

- необходимость применения вспомогательного материала-заполнителя (силера);

- легко смещается под давлением, может выталкиваться за апикальное отверстие;

- не заполняет неровности стенок канала, которые создают макропространства между дентином и гуттаперчевым штифтом;

- растворяется в эвгеноле и др.

Пломбирование канала методом латеральной конденсации холодной гуттаперчи.

Рис. 9.78. Спредеры и гуттаперчевые штифты

Рис. 9.79. Латеральная конденсация гуттаперчи в корневом канале

В качестве силеров в основном применяются материалы, в состав которых входят гидроксид кальция, трикальций фосфат, гидроксиапатит, различные смолы. Например, Sealapex (Kerr), Apexit (Vivadent), Biocalex (Spad), Vitapex (Япония), АН-26, АН+ (Дентсплай) и др.

Метод пломбирования корневого канала вертикальной конденсацией гуттаперчи

Гуттаперчу размягчают различными способами: разогревают термически, разогревают механически при пломбировании гуттаконденсором.

Размягченную (иногда химическим способом, например, в хлороформе) гуттаперчу уплотняют инструментом для проведения вертикальной конденсации - плаггером (за исключением пломбирования гуттаконденсором).

Рис. 9.80. Вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи в корневом канале

Пломбирование разогретой гуттаперчей из шприца

Рис. 9.81. Аппарат для нагревания гуттаперчи, шприц для введения гуттаперчи в корневой канал

Рис. 9.82. Термафил

Рис. 9.83. Печь «Термапреп»

Метод пломбирования системой «Термафил»

Составные системы:

- верифер для уточнения размера обтуратора-термафила;

- обтуратор - стержень, на который нанесена альфагуттаперча;

- термапреп - печь для нагревания обтуратора;

- топсил - герметик для корневого канала;

После подготовки корневого канала к пломбированию в него вводят верифер, проводят рентгенографию. Длина верифера 25 мм, размер 20-90. Обтуратор, соответствующий размеру верифера, помещают в термапреп на время от 15 с до 7 мин. Герметик в небольшом количестве вносят на стенки канала по всей его длине. Затем в канал вводят обтуратор с некоторым давлением на рабочую длину. Выступающая из канала часть термафила удаляется. Избытки гуттаперчи уплотняют. Восстанавливается утраченная часть зуба.

Оценка качества пломбирования корневого канала

«Корневая пломба» должна плотно заполнять весь просвет канала и располагаться на уровне физиологической верхушки, т.е. не доходить до «рентгенологической верхушки» корня зуба на 1 - 1,5 мм.

Оценка качества пломбирования корневого канала проводится с помощью контрольной рентгенограммы. С ее помощью определяют плотность прилегания материала к стенкам корневого канала, наличие пустот, пузырей в толще пломбировочного материала. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня считается нецелесообразным. Устьевая часть корня должна быть полностью обтурирована.

Основные этапы и критерии качества эндодонтического лечения

1. Проведение рентгенологического исследования для оценки состояния твердых тканей зубов и верхушечного периодонта.

2. Обезболивание по анатомическим ориентирам и при наличии показаний.

3. Изоляция зубов от слюны.

4. Вскрытие и раскрытие полости зуба.

5. Удаление коронковой пульпы (ампутация) или распада пульпы и медикаментозная обработка коронковой полости зуба.

6. Удаление корневой пульпы (экстирпация) или распада пульпы.

7. Антисептическая обработка канала и определение его рабочей длины.

8. Инструментальная и медикаментозная обработка канала. Прохождение корневого канала по длине.

Расширение канала по диаметру.

Для расширения канала используют одну из существующих методик или их комбинации. Эндодонтические инструменты при этом используют в строгой последовательности. Канал должен быть расширен не менее чем на три номера его первоначальной ширины, апикальная часть -не менее 25 размера по ISO с созданием апикального упора в области физиологического сужения (физиологической верхушки). Каналу придается конусообразная форма с воронкообразным расширением в области устьев.

В процессе инструментальной обработки обязательно применение препаратов для химического расширения и промывание каналов антисептиками.

9. Высушивание корневого канала.

10. Пломбирование корневого канала.

Пломбировочный материал должен плотно заполнять весь корневой канал до физиологического сужения, не доходя до рентгенологической верхушки на 1 - 1,5 мм. Качество пломбирования проверяется рентгенограммой.

11. Восстановление анатомической формы и функции зуба пломбировочным материалом.

Рис. 9.84. Методы лечения пульпита:

1 - биологический

2 - витальная ампутация

3, 4 - витальная и девитальная экстирпация

Рис. 9.85. Угол кривизны корневого канала

Лечение инструментально недоступных (непроходимых) каналов

Проходимость корневого канала зависит в основном от степени его искривления и расположения искривления:

- до 25° - канал инструментально доступный;

- от 25 до 50° - канал инструментально труднодоступный;

- от 50° - канал недоступный. Расположение искривления

ближе к устьевой части дает возможность расширить устьевую часть и облегчить прохождение

корневого канала даже при значительном его искривлении. Возможны и другие причины непроходимости канала.

При наличии труднодоступных и недоступных каналов при лечении пульпита показана девитальная ампутация с последующей мумификацией корневой пульпы. С этой целью возможно проведение импрегнации (пропитывания) корневых каналов жидкостью пломбировочного материала, содержащего резорцин и формалин. Например, форфенан, форедент и др. В своем составе помимо резорцина и формалина жидкости содержат катализатор реакции полимеризации. Жидкость под воздействием катализатора превращается в стекловидную массу. Импрегнирующие составы обладают способностью проникать в микроканальцы твердых тканей зуба, оказывая дезинфицирующее и блокирующее действие. Они способны окрашивать зуб.

Для импрегнации используют растворы и пасты, имеющие в своем составе парахлорфенол (крезодент, крезофен, крезопат и т.п.). Противомикробное действие их связано с денатурацией белков микроорганизмов в канале. Материал твердеет, связываясь с внутриканальной жидкостью.

Импрегнацию инструментально недоступных каналов можно провести и методом серебрения, используя для этого водный (30 %) или спиртовой (3 %) раствор нитрата серебра. В качестве восстановителя серебра используется 4 % раствор гидрохинона.

Таблица 9.9. Этапы проведения импрегнации корневых каналов

В настоящее время методика не рекомендована к применению.

Рис. 9.86. Восстановление дефекта зуба после эндодонтического лечения

Стерилизация корневых каналов этим методом основана на свойстве азотнокислого серебра глубоко диффундировать в дентинные канальцы, оказывать выраженное бактерицидное действие (олигодинамия), обтурировать дентинные канальцы путем образования пленки (реакция серебряного зеркала). Лечение проводится также в три посещения. Ионы серебра можно ввести в каналы также при помощи электрофореза. Метод популярен в детской практике.

В настоящее время в качестве альтернативы предложен метод лечения труднодоступных каналов - депофорез гидроокиси меди-кальция, который также проводится в два-три посещения. При использовании данного метода происходит насыщение тканей (создание депо) ионами гидроокиси кальция, гидроокиси меди, гидроксильной группы. Пломбирование пройденной части корневого канала проводят атацамитом. Обязательным условием являются прохождение канала на 1/3 - 2/3, исключение попадания гидроокиси меди-кальция в периапикальные ткани. По данным профессора Кнаппвоста, под действием электрического поля гидроокись меди-кальция, проникая в канальную систему, обеспечивает стерилизацию каналов и дентина корня и обтурацию отверстий.

9.5. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

ПРИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

При эндодонтическом лечении ошибки могут произойти как на этапе диагностики, так и на этапе лечения. Осложнения могут

возникнуть как в процессе лечения, так и после проведенного лечения.

Ошибки на этапе диагностики

Неправильная постановка диагноза.

Неправильная интерпретация рентгенограмм.

Неправильное определение рабочей длины зуба.

Ошибки на этапе лечения

Наложение девитализирующих средств на не вскрытую полость зуба.

Закрытие девитализирующих средств масляным дентином.

Передозировка девитализирующих средств по количеству и по времени.

Рис. 9.87. Неполное удаление свода полости зуба

Рис. 9.88. Перфорация стенки зуба при раскрытии полости зуба

Рис. 9.89. Перфорация дна полости зуба

Рис. 9.90. Перфорация стенки корневого канала в апикальной трети канала

Неполное раскрытие полости зуба (наличие нависающих краев).

Истончение стенки коронковой части зуба и корневого канала.

Недостаточная механическая обработка корневого канала.

Поломка инструмента в корневом канале.

Непоследовательное использование эндодонтического инструментария.

Неадекватное использование медикаментозных средств при обработке канала.

Использование струи воздуха при высушивании канала.

Неправильный выбор пломбировочного материала для пломбирования канала.

Недопломбирование канала.

Чрезмерное выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие.

Оглавление

Вверх


Источник: http://vmede.org/sait/?page=10&id=Stomatologiya_basican_2008&menu=Stomatologiya_basican_2008

Закрыть ... [X]

MacOS High Sierra - Apple (RU) Цитаты о тайнах человека

Нет времени на уход за собакой Омбре для русых волос (50 фото) Модное окрашивание
Нет времени на уход за собакой Подарочные корзины с продуктами, купить сладкую подарочную
Нет времени на уход за собакой Деловой офисный стиль дресс код: женские костюмы
Нет времени на уход за собакой Кто в театре хозяин? "Гнусная" история Армена Джигарханяна
Нет времени на уход за собакой Как запитать светодиод от сети 220 В
Нет времени на уход за собакой Стильные стрижки и прически на волосы средней
Ава для кс группы Блошиный рынок на Удельной Общий классический массаж - Сайт массажа и йоги Самохина, Анна Владленовна Википедия Отель «Екатеринбург-Центральный». Гостиница 3 звезды в Максимальный и минимальный размер больничного в Конкурс аватарок для группы ewokaxo